§ 23 Medizinische Vorsorgeleistungen

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Absatz 2

Kuren wegen beruflicher und familiärer Umstände
Alt

(2) 1Reichen bei Versicher­ten die Leistungen nach Absatz 1 nicht aus, kann die Kranken­kasse aus medizinischen Gründen erforderliche ambulante Vorsorgeleis­tungen in anerkannten Kurorten erbringen. 2Die Satzung der Krankenkasse kann zu den übrigen Kos­ten, die Versicherten im Zusammenhang mit die­ser Leistung entstehen, einen Zuschuß von bis zu 13 Euro täglich vorsehen. 3Bei ambulanten Vorsorge­leistungen für versicherte chronisch kranke Klein­kinder kann der Zuschuss nach Satz 2 auf bis zu 21 Euro erhöht werden.

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Neu

(2) 1Reichen bei Versicher­ten die Leistungen nach Absatz 1 nicht aus oder können sie wegen beson­derer beruflicher oder familiärer Umstände nicht durchgeführt wer­den, kann die Kranken­kasse aus medizinischen Gründen erforderliche ambulante Vorsorgeleis­tungen in anerkannten Kurorten erbringen. 2Die Satzung der Krankenkasse kann zu den übrigen Kos­ten, die Versicherten im Zusammenhang mit die­ser Leistung entstehen, einen Zuschuß von bis zu 16 Euro täglich vorsehen. 3Bei ambulanten Vorsorge­leistungen für versicherte chronisch kranke Klein­kinder kann der Zuschuss nach Satz 2 auf bis zu 25 Euro erhöht werden.

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Gesetzesbegründung

Voraussetzung für eine Leistung nach dem gelten­den Absatz 2 ist, dass Leis­tungen nach Absatz 1 nicht ausreichen. Leistungen nach Absatz 1 sind die ärzt­liche Behandlung und die Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfs­mitteln.

Versicherte mit besonderen beruflichen und familiären Belastungssituationen wie Beschäftigte in Schichtar­beit und pflegende Angehö­rige können Leistungen nach Absatz 1 aber oftmals nicht in ihren regulären Ta­gesablauf integrieren und nicht regelmäßig in An­spruch nehmen. Durch die Änderung soll für diese Versicherten daher die Möglichkeit verbessert werden, neben Angeboten nach Absatz 1 auch unmit­telbar ambulante Vorsorge­leistungen in Kurorten wahrnehmen zu können, ohne dass zuvor Leistungen nach Absatz 1 am Wohnort erbracht worden sind, so­weit die medizinische Er­forderlichkeit gegeben ist. Dies bedeutet, dass Versi­cherte mit besonderen be­ruflichen oder familiären Belastungssituationen un­mittelbar ambulante Leis­tungen in anerkannten Kur­orten in Anspruch neh­men können. Die Kranken­kassen dürfen deshalb bei ihren Leistungsentschei­dungen nicht auf die Mög­lichkeit verweisen, dass für diese Versicherten entspre­chende ambulante Maßnah­men am Wohnort ausrei­chen.

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Herkunft

GE 2013

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Absatz 5

Wunsch und Wahlrecht
Alt

(5) 1Die Krankenkasse bestimmt nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen nach Absatz 4 sowie die Vorsorgeeinrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen; die Krankenkasse berücksichtigt bei ihrer Entscheidung die besonderen Belange pflegender Angehöriger.

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Neu

(5) 1Die Krankenkasse bestimmt nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls unter entsprechender Anwendung des Wunsch- und Wahlrechts der Leistungsberechtigten nach § 9 des Neunten Buches Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen nach Absatz 4 sowie die Vorsorgeeinrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen; die Krankenkasse berücksichtigt bei ihrer Entscheidung die besonderen Belange pflegender Angehöriger.

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Gesetzesbegründung

Mit dieser Ergänzung wird eine entsprechende Anwendung des in § 9 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch (SGB IX) für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation geregelten Wunsch- und Wahlrechts Versicherter auch bei Entscheidungen der Krankenkassen über stationäre Vorsorgeleistungen nach § 23 Absatz 4 bestimmt. Nach dem geltenden § 23 Absatz 5 Satz 1 bestimmt die Krankenkasse nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der stationären Leistungen zur medizinischen Vorsorge nach § 23 Absatz 4 sowie die Vorsorgeeinrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen. Mit dieser Änderung wird – wie durch die in § 40 Absatz 3 Satz 1 für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation vorgesehene Regelung – die eigenverantwortliche Gestaltung der Lebensumstände der Versicherten durch die entsprechende Anwendung des Wunsch- und Wahlrechts der Leistungsberechtigten nach § 9 SGB IX gestärkt. Hiernach müssen die Krankenkassen bei ihrer Entscheidung berechtigten Wünschen der Leistungsberechtigten entsprechen. Die Entscheidung der Krankenkasse muss namentlich auf die persönliche Lebenssituation, das Alter, das Geschlecht, die Familie sowie die religiösen und weltanschaulichen Bedürfnisse der Leistungsberechtigten Rücksicht nehmen (§ 9 Absatz 1 Satz 2 SGB IX). Zwar handelt es sich hier nicht um Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, da aber eine vergleichbare Situation vorliegt, ist eine entsprechende Anwendung des Wunsch- und Wahlrechts sachgerecht. Die entsprechende Anwendung des Wunsch- und Wahlrechts nach § 9 SGB IX gilt im Übrigen auch für Leistungen zur medizinischen Vorsorge für Mütter und Väter. Dies ist durch die bestehende Verweisung in § 24 Absatz 2 auf die Regelungen in § 23 Absatz 5 sichergestellt.

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Herkunft

BE 2015

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