SGB XI – § 17a Vorbereitung der Einführung eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs (neu)

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Absatz 1

Neue Pflegebegutachtungsrichtlinien
Neu

(1) 1Um die Einführung eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs sicherzustellen, hat der Spitzenverband Bund der Pflegekassen unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen die Richtlinien zum Verfahren der Feststellung der Pflegebedürftigkeit (Begutachtungsverfahren) nach § 17 in Verbindung mit § 53a Satz 1 Nummer 2 entsprechend den Maßgaben des Absatzes 2 zu ändern. 2Er hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung, die Bundesverbände der Pflegeberufe, die Bundesarbeitsgemeinschaft der Freien Wohlfahrtspflege, die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe, die kommunalen Spitzenverbände auf Bundesebene, die Bundesverbände privater Alten- und Pflegeheime sowie die Verbände der privaten ambulanten Dienste zu beteiligen. 3Die auf Bundesebene maßgeblichen Organisationen für die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe der pflegebedürftigen und behinderten Menschen wirken nach Maßgabe der nach § 118 Absatz 2 erlassenen Verordnung beratend mit. 4§ 118 Absatz 1 Satz 2 und 3 gilt entsprechend. 5Die geänderten Richtlinien sind dem Bundesministerium für Gesundheit innerhalb von neun Monaten ab dem 25. Juli 2015 zur Genehmigung vorzulegen.

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Gesetzesbegründung

Der 2012 eingesetzte Expertenbeirat zur konkreten Ausgestaltung eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs hat in seinem Abschlussbericht vom 27. Juni 2013 darauf hingewiesen, dass schon vor der Einführung eines neuen

Pflegebedürftigkeitsbegriffs und dem regelhaften Einsatz eines neuen Begutachtungsverfahrens intensive Umsetzungsarbeiten erforderlich sind. Wesentliche Grundlage dieser Umsetzungsarbeiten ist dabei die Änderung der Richtlinien zum Verfahren der Feststellung der Pflegebedürftigkeit (Begutachtungs-Richtlinien). Sie sind der Bezugsrahmen für eine Vielzahl weiterer Schritte. Es war gemeinsame Auffassung aller Mitglieder des Expertenbeirats, dass die Umstellung auf den neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff für alle Beteiligten ein komplexes Vorhaben darstelle und daher eine ausreichende verfahrensmäßige Vorbereitung notwendig mache. In der Gesamtschau ging der Expertenbeirat von einem Zeitbedarf von mindestens achtzehn Monaten (nach Inkrafttreten eines ent-sprechenden Gesetzes) aus; in einer durch den Expertenbeirat zusammengestellten „Roadmap“ wurde der zeitliche Aufwand für die „Erarbeitung und Fertigstellung der Begutachtungs-Richtlinien durch den GKV-Spitzenverband auf neun Monate veranschlagt.

Um die Einführung eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs sicherzustellen, wird daher mit der vorliegenden Regelung dem Spitzenverband Bund der Pflegekassen (GKV-Spitzenverband) der gesetzliche Auftrag erteilt, die Änderung der Begutachtungs-Richtlinien rechtzeitig zu beginnen („Erarbeitung“). Damit wird auch einer an die Bundesregierung gerichteten Aufforderung des Bundesrates in seiner Stellungnahme zum Entwurf eines Fünften SGB XI-Änderungsgesetzes (Drucksache 18/2379, Nummer 21) entsprochen, „darauf hinzuwirken, dass insbesondere der GKV-Spitzenverband bereits im Vorgriff auf ein Gesetzgebungsverfahren zur Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs mit vorbereitenden Maßnahmen zu dessen Umsetzung beginnt. Im Vordergrund sollte hier die Entwicklung von Begutachtungs-Richtlinien zum Neuen Begutachtungsassessment (NBA) stehen. Inhaltliche Richtschnur des Auftrages sind dabei die vorliegenden Berichte und Empfehlungen des Beirats zur Überprüfung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs (2009) und des Expertenbeirats zur konkreten Ausgestaltung eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs (2013). Hinzu kommen die Ergebnisse und Empfehlungen aus den vom GKVSpitzenverband als Projektgeber gemäß § 8 Absatz 3 durchgeführten Erprobungsprojekten zum neuen Begutachtungsverfahren, die Anfang 2015 abgeschlossen wurden.

Die vorgezogene Beauftragung zur Erarbeitung der Begutachtungs-Richtlinien ist erforderlich, um die Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs vorzubereiten. Eine abschließende gesetzliche Definition des Pflegebedürftigkeitsbegriffs und leistungsrechtliche Entscheidungen sind weder für die hier konkret erteilte Aufgabenstellung in dieser Phase erforderlich noch werden sie hierdurch präjudiziert, sie werden durch den Gesetzgeber in einem eigenen Gesetz (Zweites Pflegestärkungsgesetz) erfolgen, dessen Inkrafttreten Anfang 2016 vorgesehen ist. Erst dann wird auch im zeitlichen Ablauf der Abschluss der Arbeiten an den Begutachtungs-Richtlinien („Fertigstellung“) und deren gesetzlich vorgesehene Genehmigung durch das Bundesministerium für Gesundheit erfolgen können. Das Zweite Pflegestärkungsgesetz soll einen neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff festlegen, die entsprechenden Konkretisierungen des Begutachtungsverfahrens abschließend bestimmen, leistungsrechtliche Festlegungen treffen und die Umstellung auf den neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff und das neue Begutachtungsverfahren verankern.

Durch die vorliegende Vorschrift werden die rechtlichen Grundlagen für vorbereitende Maßnahmen zur Erarbeitung der Änderungen in den Begutachtungs-Richtlinien geschaffen. Zu den Regelungen im Einzelnen ist Folgendes auszuführen:

Absatz 1 enthält die Aufgabenzuweisung an den GKV-Spitzenverband zu einer termingebundenen Anpassung der Begutachtungs-Richtlinien nach § 17 in Verbindung mit § 53a Satz 1 Nummer 2, um die Einführung eines

neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs sicherzustellen. Die Beteiligung ist entsprechend der bestehenden Vorschriften in § 17 Absatz 1 und §118 geregelt. Die Erarbeitung der Änderung der Begutachtungs-Richtlinien ist so vorzunehmen, dass diese dem Bundesministerium für Gesundheit innerhalb von neun Monaten ab dem Tag des Inkrafttretens dieser Vorschrift zur Genehmigung vorgelegt werden können. Dieser Zeitrahmen entspricht den Überlegungen des Expertenbeirats.

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Herkunft

BE 2015

(Artikel 6)

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Absatz 2

5 Pflegegrade
Neu

(2) 1Mit dem Begutachtungsverfahren ist festzustellen, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit nach dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff erfüllt sind und welcher Pflegegrad vorliegt. 2Bei der Abstufung der Pflegegrade sind Beeinträchtigungen und Fähigkeitsstörungen in den Bereichen Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen, Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte zu berücksichtigen. 3Das Begutachtungsverfahren muss die Zuordnung der Pflegebedürftigen zu einem der folgenden fünf Pflegegrade ermöglichen:

1. geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit,

2. erhebliche Beeinträchtigung der Selbständigkeit,

3. schwere Beeinträchtigung der Selbständigkeit,

4. schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder

5. schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung.

4Im Begutachtungsverfahren sind darüber hinaus die Beeinträchtigungen der Selbständigkeit in den Bereichen außerhäusliche Aktivitäten und Haushaltsführung festzustellen, um eine umfassende Beratung und Pflege- und Hilfeplanung zu ermöglichen.

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Gesetzesbegründung

In Absatz 2 werden inhaltliche Vorgaben für die Begutachtungs-Richtlinien beschrieben. Sie entsprechen dem Stand der fachlichen Vorarbeiten für den neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff und das Begutachtungsverfahren, wie sie in den Berichten und Empfehlungen des Beirates zur Überprüfung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs (Berichte vom 26. Januar 2009 und vom 20. Mai 2009) und des Expertenbeirates zur konkreten Ausgestaltung eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs (Bericht vom 27. Juni 2013) zusammengefasst wurden. An das im Bericht des Expertenbeirats beschriebene Verständnis von Pflegebedürftigkeit (S. 11) sowie den demnach im Rahmen der Feststellung von Pflegebedürftigkeit zu erfassenden Bereichen (S. 22) ist anzuknüpfen.

Auf dieser Grundlage soll im Rahmen des Begutachtungsverfahrens und damit durch die Begutachtungs-Richtlinien insbesondere – auf die Gleichbehandlung von somatisch, kognitiv und psychisch beeinträchtigten Pflegebedürftigen abgezielt werden;

– bei der begrifflichen Fassung der Pflegebedürftigkeit und der Erstellung eines Begutachtungsverfahrens ein modularer Aufbau angewendet und der Grad der Selbständigkeit in den pflegerelevanten Bereichen des täglichen

Lebens ermittelt werden;

– eine Einstufung in fünf Pflegegrade anstelle der bisherigen drei Pflegestufen ermöglicht werden.

Im Nachgang zur Vorlage des Berichts des Expertenbeirats wurden durch den GKV-Spitzenverband wissenschaftlich begleitete Erprobungen des empfohlenen neuen Begutachtungsverfahrens durchgeführt, die Anfang 2015 abgeschlossen wurden. Ergebnisse und darauf beruhende Empfehlungen aus diesen Erprobungsprojekten sind vom GKV-Spitzenverband bei der Erarbeitung der Begutachtungs-Richtlinien ebenfalls zu beachten.

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Herkunft

BE 2015

(Artikel 6)

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Absatz 3

Zeit und Zielvorgaben für Änderung der Begutachtungsrichtlinien
Neu

(3) 1Das Bundesministerium für Gesundheit legt im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales und dem Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend unter Beteiligung des Spitzenverbandes Bund der Pflegekassen unverzüglich in einem Zeitplan Zielvorgaben für die Änderung der Richtlinien zum Begutachtungsverfahren fest. 2Der Zeitplan kann vom Bundesministerium für Gesundheit nur im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales und dem Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend unter Beteiligung des Spitzenverbandes Bund der Pflegekassen geändert werden. 3Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen ist verpflichtet, dem Bundesministerium für Gesundheit auf Verlangen unverzüglich Auskunft insbesondere über den Bearbeitungsstand der Richtlinien zum Begutachtungsverfahren sowie über Problembereiche und mögliche Lösungen zu erteilen.

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Gesetzesbegründung

Der Prozess der Einführung eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs und eines neuen Begutachtungsverfahrens erfordert auf Grund seiner Komplexität ein enges Zusammenwirken der Beteiligten in allen Phasen. Dementsprechend enthält Absatz 3 strukturierende Regelungen, um den GKV-Spitzenverband darin zu unterstützen, die in den Absätzen 1 und 2 zeitlich und inhaltlich gesetzten Ziele zu erreichen. Das Bundesministerium für Gesundheitlegt im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales und dem Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend unter Einbeziehung der umfassenden Expertise des GKV-Spitzenverbandes auf dem Gebiet des Begutachtungsverfahrens unverzüglich nach Inkrafttreten dieser Regelung einen Zeitplan für die Änderung der Begutachtungsrichtlinien fest. Dabei sind auch dann vorliegende Beschlüsse der Bundesregierung zur Definition des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs (etwa zum Entwurf eines Zweiten Pflegestärkungsgesetzes) zu berücksichtigen. Der GKV-Spitzenverband hat zudem die sächlichen und personellen Voraussetzungen zu schaffen, um die ihm in dieser Vorschrift zugewiesenen Aufgaben in dem hier festgelegten Zeitraum erfüllen zu können. Der GKV-Spitzenverband wird verpflichtet, unverzüglich über den Entwicklungsstand zu berichten, wenn das Bundesministerium für Gesundheit dies für notwendig hält; dabei geht es insbesondere darum, etwaige Problembereiche frühzeitig zu benennen und Lösungen darzustellen.

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Herkunft

BE 2015

(Artikel 6)

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Absatz 4

Richtlinien erfordern Genehmigung des BMG
Neu

(4) 1Die Richtlinien nach Absatz 1 werden erst wirksam, wenn das Bundesministerium für Gesundheit sie genehmigt. 2Das Bundesministerium für Gesundheit darf die Genehmigung erst nach Inkrafttreten eines Gesetzes, das einen neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff einführt, erteilen. 3Die Genehmigung gilt als erteilt, wenn nach Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs die Richtlinien nicht innerhalb von zwei Monaten, nachdem sie dem Bundesministerium für Gesundheit vorgelegt worden sind, beanstandet werden. 4§ 17 Absatz 2 Satz 3 gilt entsprechend. 5Die Nichtbeanstandung der Richtlinien zum Begutachtungsverfahren kann vom Bundesministerium für Gesundheit mit Auflagen verbunden werden. 6Das Bundesministerium für Gesundheit kann zur Erfüllung dieser Auflagen eine angemessene Frist setzen.

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Gesetzesbegründung

Durch die hier vorgelegten Regelungen wird ermöglicht, dass – parallel zu dem vorgesehenen Gesetzgebungsverfahren, mit dem ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff definiert und weitere damit verbundene Festlegungen getroffen werden sollen (zweite Stufe der Pflegereform) – bereits mit Vorarbeiten auf der Ebene der Selbstverwaltung begonnen werden kann. In Absatz 4 werden die erforderlichen Verknüpfungen bestimmt, die in der logischen und zeitlichen Abfolge von der Erarbeitung zur Fertigstellung der Richtlinien in der Verantwortung des GKV-Spitzenverbandes bis hin zur Genehmigung der Begutachtungs-Richtlinien durch das Bundesministerium für Gesundheit begründet sind. Vor dem Hintergrund dieser Abfolge kann und darf die Genehmigung erst auf der Grundlage des neu definierten Pflegebedürftigkeitsbegriffs erfolgen.

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Herkunft

BE 2015

(Artikel 6)

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Absatz 5

Ersatzvornahme durch das BMG
Neu

(5) 1Wird eine Zielvorgabe des Zeitplanes nach Absatz 3 Satz 1 nicht fristgerecht erreicht und ist deshalb die fristgerechte Änderung der Richtlinien zum Begutachtungsverfahren gefährdet oder werden Beanstandungen des Bundesministeriums für Gesundheit nicht innerhalb der von ihm gesetzten Frist behoben, kann das Bundesministerium für Gesundheit die Richtlinien zum Begutachtungsverfahren selbst erlassen. 2Das Bundesministerium für Gesundheit kann sich bei der Erarbeitung der Richtlinien zum Begutachtungsverfahren von unabhängigen Sachverständigen beraten lassen. 3Die vom Bundesministerium für Gesundheit erlassenen Richtlinien zum Begutachtungsverfahren sind im Bundesanzeiger und die tragenden Gründe im Internet bekanntzumachen. 4Die Bekanntmachung der Richtlinien muss auch einen Hinweis auf die Fundstelle der Veröffentlichung der tragenden Gründe im Internet enthalten.

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Gesetzesbegründung

Absatz 5 bestimmt die Möglichkeit eines Selbsteintrittsrechtes des Bundesministeriums für Gesundheit für den Fall, dass die fristgerechte Änderung der Begutachtungs-Richtlinien gefährdet ist oder Beanstandungen des Bundesministeriums für Gesundheit nicht innerhalb der von ihm gesetzten Frist behoben werden. Damit wird sichergestellt, dass auf Verzögerungen im Zeitablauf bei der Erarbeitung der Begutachtungs-Richtlinien seitens des Bundesministeriums für Gesundheit aktiv unter Heranziehung weiterer fachlicher Ressourcen reagiert werden kann.

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Herkunft

BE 2015

(Artikel 6)

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Absatz 6

Verbindlichkeit der Richtlinien
Neu

(6) 1Die Richtlinien zum Begutachtungsverfahren sind für die Medizinischen Dienste der Krankenversicherung verbindlich.

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Gesetzesbegründung

Absatz 6 erklärt die Richtlinien für die Medizinischen Dienste der Krankenversicherung für verbindlich.

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Herkunft

BE 2015

(Artikel 6)

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